KUASA INSIDENTIL

BANDUNG. 24 SEPTEMBER 2010

KEPADA YTH :

BAPAK KETUA PENGADILAN AGAMA BANDUNG

DI

BANDUNG

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama               : Tina Sutinah

Umur               : 44 Tahun

Agama             : Islam

Pekerjaan         : Ibu Rumah Tangga

Alamat                        : Jl. Andir No 26/78 RT 08 RW 10 Kel. Ciroyom Kec. Andir Kota Bandung.

Dengan ini memohon yang terhormamt Bapak Ketua Pengadilan Agama Bandung agar mengijinkan untuk menjadi Kuasa Insidentil Untuk dan atas nama :

1. Enah                           
2. Tini Sumartini                        
3. Tina Sutinah               
4. Ai Sumiati                  
5. Rohman Saputra        

Dalam perkara penetapan ahli waris.

Nomor :

Demikian atas perhatian dan terkabulkannya saya mengucapkan terima kasih.

Wassalam,

Pemohon